FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN
DU NIVEAU IV

Attention : Examen et stage sur la même session
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :
Tous les chèques doivent être remis le jour de l’inscription
Stage 1 semaine : Prix : 900 € :
1er Règlement de 300€ le 31 Janvier 2011
2ème Règlement de 300€ le 31 Mars 2011
Solde à définir sur place
 		Stage 2 semaines : Prix : 1450 € :
1er Règlement de 300€ le 31 Janvier 2011
2ème Règlement de 300€ le 28 Février 2011
3ème Règlement de 300€ le 31 Mars 2011
4ème Règlement de 300€ le 30 Avril 2011
Solde à définir sur place
Annulation :

46 jours avant la date de départ – Remboursement total
45 jours avant la date de départ – Remboursement de 50% du stage
30 jours avant la date de départ – Aucun remboursement
Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance annulation AXA
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis nous le faire parvenir par courrier accompagné des justificatifs afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.