formulaire stage initial Initiateur

FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE
INITIAL INITIATEUR

Stage 1 Dimanche 2 et 9 Octobre 2011

Stage2 Dimanche 16 Octobre et 30 Octobre 2011

Nom : * Mr : Mme : Mlle :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel de plongée : *

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................

Signature :

Signature du Président(e)

Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 8h45 à 17h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau II minimum)
- Règlement de 75€ à l'ordre du CODEP 92 (1 chèque par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € par repas

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis le nous faire parvenir par courrier dument complété par votre président afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.