FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION
COMPLEMENTAIRE INITIATEUR (GC4)
28 et 29 Avril 2012
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Lieu du stage :
AQUA 92 de 8h30 à 17h00
Les inscription seront closes le 2 Avril 2012. Le nombre de places étant limitées, les inscriptions seront prises par ordre d'arrivée du dossier complet.

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets N4 et Initiateur
- Règlement de 75 € à l'ordre du CODEP 92 (1 chèque par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € pour le repas de midi (facultatif)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis le nous faire parvenir par courrier dument complété par votre président afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.