formulaire examen initiateur club

	FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN D'INITIATEUR CLUB 2023/2024


	Date de l'examen : *

	Photo d'identité 2Mo maximum (jpg ou png) :
	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
Signature du Président(e)	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée : *
	Je soussigné(e) : ............................................................................................. Président(e) du club N° 0792...............
	Certifie exact les renseignements mentionnés ci-dessus, déclare être à jour de la cotisation départementale et demande l’inscription du présent candidat à l’examen du ..................... / ..................................... Fait à : ........................................................................... Le : .............................
	Lieu de l'examen: Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX Horaires : 12h00 à 19h00 Documents à fournir le jour de l’examen : (Originaux, aucune photocopie ne sera acceptée) - La licence en cours de validité - Certificat médical daté de moins d’un an - Passeport de plongée et Carnet de plongée (12 plongées minimum en autonomie après le niveau II) - Brevet du niveau 2, 3 ou 4 (grand format) ou carte - R.I.F.A.P. (Carte obligatoire) - Livret pédagogique initiateur (Attention chaque tuteur MF1 ou BEES1 licencié, doit agrafer son attestation de tuteur) Documents à fournir pour la constitution du dossier - Règlement de 55 € pour les clubs adhérents et 70 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.