FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN
D'INITIATEUR CLUB
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Je soussigné(e) : .............................................................................................

Président(e) du club N° 0792...............
Certifie exact les renseignements mentionnés ci-dessus, déclare être à jour de la cotisation départementale et demande l’inscription du présent candidat à l’examen

du ..................... / ..................................... 2011.

Fait à : ........................................................................... Le : .............................
Signature du Président(e)
Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 13h00 à 19h00

Documents à fournir le jour de l’examen : (Originaux, aucune photocopie ne sera acceptée)
- La licence en cours de validité
- Certificat médical daté de moins d’un an signé par un médecin du sports, fédéral, hyperbare ou médecin de la plongée
- Passeport de plongée et Carnet de plongée (12 plongées minimum en autonomie après le niveau II)
- Brevet du niveau II, III ou IV( grand format) ou carte CMAS
- R.I.F.A.P. (Attention 2 N° obligatoires : 1) du moniteur – 2) N° AFCPSAM ou N° ANTEOR)
- 12 plongées en Autonomie (signées et/ou contresignées sur le carnet par un moniteur fédéral ou BEES licencié. Ces plongées en autonomie doivent être facilement repérables)
- Livret pédagogique initiateur (Attention chaque tuteur MF1 ou BEES1 licencié, doit agrafer son attestation de tuteur)

Documents à fournir pour la constitution du dossier
- Règlement de 45 € à l'ordre du C.D. 92 (1 chèque par fiche d’inscription)

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis le nous faire parvenir par courrier dument complété par votre président afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.