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FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE
MONITEUR NATIONAL 1er SECOURS

28 et 29 Avril 2012 - 12 et 13 Mai 2012 - 26/27/28 Mai 2012
Examen le 2 Juin 2012

DEPOSE DU DOSSIER AU PLUS TARD LE 15 Mars 2012
10 stagiaires maximum, 5 minimum

Nom : * Mr : Mme : Mlle :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel de plongée : *

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................

Signature :

Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 8h45 à 17h30

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie recto/verso de la carte nationale d'identité
- Photocopie du PSC1 ou équivalence
- Règlement de 400 € à l'ordre du CODEP 92 (1 chèque par fiche d’inscription)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis nous le faire parvenir par courrier accompagné des justificatifs afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.