formulaire Sortie Bio

FICHE D'INSCRIPTION A LA SORTIE
FAUNE ET FLORE
Stage du 15 au 17 Juin 2012

Nom : * Mr : Mme : Mlle :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel de plongée *

Taille Tee-Shirt :

S M L XL XXL

Niveau de brevet Bio préparé :

Aucun AFBS IFBS

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................

Signature :

Attention : les prix sont susceptibles d'être modifiés
Prix : 260 €
- 1er réglement de 130 € le 31 Janvier 2011
- 1ème réglement de 130 € le 31 Mars 2011

Annulation
- 46 jours avant la date du départ (remboursement total)
- 45 jours avant la date du départ (remboursement de 50% du stage)
- 30 jours avant la date du départ (aucun remboursement)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir manuellement les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.