formulaire Formation complementaire Initiateur (GC4)

Fiche d'inscription Stage Arbitre Plongée Sportive en Piscine
11 Mars 2017

Date de la formation : *

Photo d'identité 2Mo maximum (jpg ou png) :

Nom : * Mr : Mme :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

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Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel de plongée : *

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................

Signature :

Lieu du stage :
Salle AGRIPPINE - 11, rue de Clamart - 92 BOULOGNE de 9h00 à 13h00.

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Règlement de 20 € à l'ordre de la FFESSM-CD 92 (1 chèque par fiche d’inscription)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.