FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE DE FORMATION
DE TECHNICIEN EN INSPECTION VISUELLE (T.I.V.) (Saison 2018/2019)
19 et 20 janvier 2019
Stage assuré pour un minimum de 5 personnes et 25 personnes maxi.
Date de la formation : *
/ / jj/mm/aaaa


Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 9h00. à 17h00.

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Règlement de 100 € pour les clubs adhérents et 120 € pour les autres (inclut les fournitures
fédérales)(1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € pour le repas (Facultatif)

Je soussigné(e) : .............................................................................................

Président(e) du club N° 07...............
Certifie exact les renseignements mentionnés ci-dessus et demande l’inscription du présent candidat au stage de T.I.V.

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.