FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN GP N4 (Saison 2023/2024)

Date de l'examen : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Tous les chèques doivent être remis le jour de l’inscription
Stage 1 semaine : Prix : Vol inclus 990 € pour les clubs adhérents et 1030 € € pour les autres
Possibilité de régler en 3 chèques qui seront encaissés fin Janvier, Mars et Mai 2024 à l'ordre de la FFESSM-CD 92

Annulation :
Entre l'inscription et 45 jours avant la date de départ – Retenue de 260€
Entre 45 et 30 jours avant la date de départ - Retenue de 50% du montant total
Moins de 30 jours avant la date de départ – Retenue de 100% du montant total
Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance annulation "TOP" auprès du Cabinet Lafont
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.