formulaire initiateur apnee

FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN D'INITIATEUR APNEE IE2
Stage assuré pour un minimum de 5 personnes et 25 personnes maxi.
6 au 16 Mars 2017

Photo d'identité 2Mo maximum (jpg ou png) :

Nom : * Mr : Mme :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Signature du Président(e)

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Niveau actuel d'apnée : *

N2 N3 N4 Ne sait pas

Taille Tee-Shirt :

S M L XL XXL

Je soussigné(e) : .............................................................................................

Président(e) du club N° 0792...............

Certifie exact les renseignements mentionnés ci-dessus, déclare être à jour de la cotisation départementale et demande l’inscription du présent candidat à l’examen

du ..................... / ..................................... 2017.

Fait à : ........................................................................... Le : .............................

Documents originaux à fournir le jour de l’examen :
La licence en cours de validité - Certificat médical daté de moins d’un an (médecin du sport, médecin fédéral, médecin hyperbare) - Brevet du niveau E1 (grand format) ou carte CMAS / diplôme N2, N3 ou N4 d’apnée - Carnet pédagogique avec les 6 séances validées - RIFAA

Documents à fournir pour la constitution du dossier :
- Règlement de 45 € à l'ordre de la FFESSM-CD 92(1 chèque par fiche d’inscription)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation
au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.