FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION EH1 TECHNIQUE
(Saison 2026/2027)
23, 24 et 30 Janvier 2027
Date de la formation : *
/ / jj/mm/aaaa
Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Lieu du stage :
- Espace Plongée : 104, Rue A. Pajeaud - 92160 ANTONY
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité, de la carte RIFAP et du brevet d'encadrement
- Règlement de 138 € incluant les déjeuners pour les clubs adhérents et 160 € pour les autres incluant le déjeuner (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- PPhotocopie du CACI en cours de validité
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.