formulaire Formation complementaire Initiateur (GC4)

	Fiche d'inscription au module complémentaire 6 - 20m pour les Initiateurs E1 également brevetés GP N4 (Saison 2026-2027) 14 et 15 Novembre 2026 à Beaumont et le 29 Octobre 2026 en Visio


	Date de la formation : *

	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence :*
	Niveau actuel de plongée :*
	Fait à : ................................................................ Le ....................................................
	Signature :
	Lieu et horaires du stage : • Base FFESSM régionale de Beaumont sur Oise, Samedi et dimanche de 8h00 à 17h00 (4 plongées) • Visio d'introduction et de formation à la pédagogie théorique (visio obligatoire), un soir de 21h à 23h Pièces à fournir : - Copie des brevets N4 et Initiateur, de la licence et du CACI - Règlement de 145 € pour les clubs adhérents et 165 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : .................................................................. A noter : • La session est limitée à 12 participants, priorité est donnée aux clubs du département • Les repas sont à prévoir individuellement (pas de sortie du site possible en journée) • Les blocs de plongée et le lestage sont à prévoir individuellement (pas de prêt par le CODEP) • Prévoir une combinaison 7mm (combinaison étanche uniquement si elle est parfaitement maitrisée) • La session inclue une visio obligatoire
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.